Doktor medicine

Dr. Edin Begić: Oralni antikoagulantni lijekovi

25.10.2017. 20:54 0

Cilj primjene antikoagulantnih lijekova je sprječavanje nastanka tromba, piše na početku teksta za portal Maglajinfo.com dr. Edin Begić.

Cilj primjene antikoagulantnih lijekova je sprječavanje nastanka tromba. Antikoagulantni lijekovi se primjenjuju:

• parenterealno (nefrakcionirani heparin, heparin male molekularne mase, inhibitori trombina),

• oralno – oralni antikoagulantni lijekovi (OAK; derivati varfarina, antagonisti vitamin K) i novi oralni antikoagulantni lijekovi (NOAK).

Prednost novih oralnih antikoagulantnih lijekova je u praktičnosti za pacijenta (ne zahtijeva titriranje terapije, te praćenje uspješnosti terapije). Bez obzira na tu “praktičnost” sa upotrebom tih lijekova treba biti oprezan, te pratiti tačno navedene indikacije (slika 1.).

Slika 1. Pravilan odabir antikoagulantnog lijeka (vodič Hrvatskog neurološkog i kardiološkog društva za liječnike opće, obiteljske medicine) MU – možzdani udar, AF – fibrilacija atrija, CHA₂DS₂-VASc i HAS-BLED – bodovni sistemi (pomoć za otkrivanje bolesnika sa povećanim rizikom od moždanog udara)

Iako NOAK imaju svoje prednosti (ne preporučuje se primjena NOAK-a u bolesnika s vještačkim srčanim valvulama, te se ne preporučuje kao alternativa nefrakcioniranom heparinu kod  bolesnika s plućnom embolijom koji su hemodinamički nestabilni ili bi mogli biti podvrgnuti trombolizi ili plućnoj embolektomiji), OAK lijekovi u Bosni i Hercegovini, prvenstveno radi svoje cijene, i dalje prednjače u upotrebi, te stvaraju velike nedoumice kako ljekarima, tako i pacijentima. OAK su derivati 4-hidroksikumarina, koji dovode do antikoagulantnog efekta, tako što utiču na interkonverziju vitamina K (koagulacioni faktori (II, VII, IX i X) za svoju biološku aktivnost zahtijevaju karboksilaciju koja je ovisna o vitaminu K, i zato se nazivaju faktorima koagulacije ovisnim o vitaminu K).

Genetska varijabilnost farmakodinamike OAK je razvnovsrna, te se urođena rezistencija na varfarin objašnjava smanjenim afinitetom varfarina za njegov receptor u jetri, a takvi bolesnici zahtijevaju za ispoljavanje antikoagulantnog efekta 5-20 puta veće doze lijeka od prosječnih.

Osobe koje se duže liječe ovim lijekovima su osjetljive na promjene u sadržaju vitamina K u ishrani (uticaja biljnih filokinona). Povećano unošenje vitamina K dovoljno da smanji efekat OAK se javlja kod bolesnika koji jedu veće količine zelenog povrća. Smanjen unos vitamina K u ishrani potencira efekat oralnih antikoagulanasa kod bolesnika liječenih antibioticima i intravenskim tečnostima bez nadoknade vitamina K, slučajevima malapsorpcije masti, opstrukcije žučnih puteva ili hroničnih dijarea. Poremećaj funkcije jetre potencira odgovor OAK putem poremećaja sinteze koagulacionih faktora, dok je u hipermetaboličkim stanjima (febrilnost, hipertireoza) osjetljivost povećana usljed ubrzanog katabolizma faktora koagulacije.

OAK lako stupaju u interakcije s drugim lijekovima (fenilbutazol, sulfanpirazon, metronidazol i trimetoprimsulfometaksazol potenecijraju efekat inhibirajući njihov hepatični klirens, dok barbiturati, rifampicin i karbamazepin smanjuju efekat, povećavajući njihov hepatični klirens. Aspirin i nesteroidni antiinflamatorni lijekovi povećavaju rizik od krvarenja tokom primjene OAK, dok sulfonamidi i antibiotici širokog spektra pojavačavaju antikoagulantni efekat, eliminacijom normalne bakterijske flore.

Test izbora za laboratorijske praćenje djelotvornosti OAK je INR (International Normalized Ratio), koji označava odnos protrombinskog vremena bolesnika i zdrave osobe korigovan stepenom senzitivnosti tromboplastina koji naznačava proizvođač (INR je razvijen za OAK i ne može se koristiti za NOAK). Terapiju varfarinom treba započeti u dozi od 5mg, te je prilagoditi odgovoru (vrijednosti INR-a). Upotreba doze od 5mg smanjuje mogućnost za nastajanje izražene rane antikoagulacije. Fiziološka vrijednost INR-a je od 0-1, a terapijski željeni opseg je od 2,0 do 3,0).  Doziranje OAK je individualno, te se uzimaju u obzir i faktori specifični za bolesnika (godine, navike u ishrani, indikacije za terapiju) kao i komorbiditeti. Indikacije za upotrebu oralnih antikoagulanasa su:

• bolesnici sa atrijalnom fibrilacijom (osim lone atrijalna fibrilacija kod mladih bez faktora rizika, hemoragijske dijateze i starih osoba koji su skloni padovima),
• bolesnika sa vještačkim srčanim valvulama (mehanički trajno, biološki bez faktora rizika tri mjeseca nakon operativnog zahvata),
• u liječenju i prevenciji venske tromboze,
• u liječenju i prevenciji plućnog embolizma,
• kod malog broja pacijenata sa akutnim infarktom miokarda (visokorizičnih bolesnika za embolije zbog atrijalne fibrilacije, mobilnih intrakavitarnih tromba ili prethodnih venskih tromboembolija), 3 do 6 mjeseci nakon infarkta miokarda.

Iako im efikasnost nije dokazana koriste se i kod bolesnika sa dilatativnom kardiomiopatijom, sistolnom disfunkcijom lijeve komore i ishemijskim moždanim udarom.

Za većinu ovih indikacija se preporučuje INR 2,0-3,0, dok se najveći preporučuje za bolesnika sa vještačkim srčanim valvulama (INR 2,0 do 4,5). Način prevođenja OAK na NOAK je prikazan na slici 2.

Slika 2. Zamjena terapije već korištenim OAK na NOAK (vodič Hrvatskog neurološkog i kardiološkog društva za liječnike opće, obiteljske medicine)

Antikoagulantno liječenje u trudnoći – varfarin se preporučuje do 36. nedjelje ukoliko je doza manja od 5mg dnevno, te se onda mijenja heparinom. Heparin se prekida kada porođaj započne, i ponovo nastavlja 4-6 sati po završenom porođaju, a varfarin se nastavlja poslije 24 sata.

Najčešće i klinički najznačajnije neželjeno dejstvo OAK je krvarenje. Učestalost i intenzitet krvarenja u direktnoj je vezi sa intenzitetom antikoagulantne terapije.  Kod bolesnika koji imaju terapijske vrijednosti INR, hemoragijske komplikacije su manje od 5%. Rizik od moždanih krvarenja raste kada je INR iznad 4, a u posebnim riziku su stariji bolesnici ili bolesnici sa neregulisanom hipertenzijom. Nekroza kože je rijetko neželjeno dejstvo, te je posljedica obimne tromboze venula i kapilara u potkožnom masnom tkivu.

Priprema bolesnika za hiruršku ili invazivnu dijagnostičku intervenciju zavisi od rizika od tromboembolizma. Kod bolesnika sa visokim ili umjerenim rizikom, oralni antikoagulansi se prekidaju 4-5 dana preoperativno (bolesnici ostaju nazaštićeni od tromboembolijskih komplikacija 2-3 dana preoperativno, te im se u tom periodu mora dati heparin, a oralni antikoagulansi se nastavljaju postoperativno, kada se ustanovi da je njihova primjena bezbjedna za bolesnika).

Kod pacijenata kod kojih se planira stomatološki zahvat sprovodi se ispiranje usne šupljine traneksemičnom ili ε-amino-kapronskom kiselinom bez prekidanja antikoagulantne terapije.

NOAK imaju kratko poluvrijeme u plazmi, sto je veoma povoljno u slučaju krvarenja. Pretpostavka da intravenski vitamin K (koji nije klasični antidot) uspješno i brzo dovodi vrijednost INR-a u normalan i nije tačna (za taj efekat je potrebno od tri do šest sati, i uspješnost je kod manje od 50% pacijenata). NOAK antidot  je andeksanet-alfa za rivaroksaban i apiksaban (i dalje u fazi klinickog ispitivanja) te idarucizumab za dabigatran (odobren od strane FDA).

Budi u toku - www.maglajinfo.com